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      新聞詳情

             慢性肩關節疼痛已成為繼慢性頭痛、慢性腰痛之后的第三大疼痛。肩袖損傷系造成肩關節疼痛的主要原因之一。本文就肩袖損傷機制、診斷及治療作一綜述。

             1.肩袖損傷機制

             肩痛患者中,肩峰下撞擊癥患病率最高,占36%,患者常訴肩關節上舉時肩部疼痛明顯,Lee等認為肩關節疼痛最常見的原因之一系肩峰下撞擊癥影響肩袖所致。Neer和Poppant認為肩袖與肩峰之間距離較窄,當肩峰出現退變時,如骨質增生等,可使肩峰下空間進一步變窄,同時肩胛骨和肱骨的不正常運動、姿勢上的異常、肩袖和肩胛周圍肌肉的薄弱等因素都是導致肩袖損傷的解剖因素。故撞擊學說認為肩峰的形狀對肩袖損傷可能有重大意義。這便是常說的肩峰撞擊學說。

             肩峰可分為扁平型、曲線型和鉤型,其中在全層型肩袖損傷的標本中鉤型占73%,而曲線型和扁平型則分別占24%和3%。由于鉤型肩峰向下的鉤狀結構在傾斜較大時,容易導致肩峰與肩袖發生撞擊引起肩袖撕裂,Gerber等研究也表明肩袖損傷與肩峰的形態密切相關,同時也間接支持了撞擊學說。但Umer等研究表明肩袖撕裂的病例中有相當部分與肩峰下的撞擊無關,單純由于損傷或肌腱退化所致,肩峰下撞擊是否是肩袖損傷的病因,仍然是一個有爭議的問題。這便引起另一個學說,即肌肉纖維退變學說,Wallace和McNally認為炎癥、異常機械力量,改變血管化、經典的炎性肌病和營養不良均可導致肌肉損傷和死亡,使肌肉發生退變。Gibbons等認為在進展的肩袖疾病中,肩袖肌肉存在一個活躍的變性和再生的循環,變性可能加劇了高水平的炎癥。絕大多數肌肉損傷的樣本中,發現肌肉組織完全被一個具有紊亂血管、高密度巨噬細胞的結締組織網狀物代替。

             2.肩袖損傷的診斷

             肩袖損傷常由臨床表現及輔助檢查等共同診斷。臨床多表現肩部疼痛、肩關節活動障礙。關于肩袖損傷的輔助檢查較多,包括x線平片、超聲和磁共振成像等。

             2.1超聲診斷

             自上世紀80年代初超聲診斷肩袖撕裂開始應用于臨床,其具有準確性、價格低廉和無輻射性,可動態跟蹤觀察,且能發現岡上肌以外的其他肩袖損傷及肱二頭肌長頭腱疾患,此法操作方便、省時、費用亦較低。Aly和Rajasekaran報道超聲廣泛用于確定肩關節形態結構。

             Chiu等介紹在使用超聲檢查時,患者坐在凳子上,醫生在患者身后,查看岡上肌肌腱時,肩應外展,彎曲手肘,手放在髂翼處,這個位置使岡上肌肌腱盡可能在肩峰下。超聲探頭面向平行于肌腱(與冠狀及矢狀面約45。角),在前方可見縱向的肌纖維,向后方移動可見岡上肌和岡下肌腱。超聲探頭是90。角旋轉可檢查橫向的肌腱。Bruyn等指出兩個垂直的平面可見一個中斷的肌腱纖維,缺損區域有或沒有低回聲物質填充則可診斷腱撕裂。

             2.2磁共振成像檢查

             磁共振成像(magnetic resonance imagine,MRI)在診斷部分和全厚度肩袖撕裂有高敏感性和特異性,是優秀的非侵入性技術,可以用來診斷疑似患者肩袖損傷。MRI可給撕裂的大小和程度提供詳細信息,包括軟組織形態結構、肌肉信號強度以及脂肪變性等重要信息,這有助于外科醫生更好地規劃手術類型及為評估預后提供依據。然而,MRI具有一定的缺點,如不普及,心臟起搏器患者、某些金屬植入物和幽閉恐怖癥的患者都是禁忌。

             2.3關節鏡檢查

             Nam和Snyder J認為關節鏡檢查可將組織放大20倍,這增強了肩關節的直接可視化,Kim等認為關節鏡檢查的過程應采用沙灘椅體位,即上半身高于手術平面的仰臥體位。因為其可維持人體肩與上臂自然體位,所以操作十分方便。在麻醉下進行,標準關節內的檢查和治療,是工作套管插入到峰下的空間范圍和后外側的門戶作為工作門戶,可具體觀察到肩袖撕裂大小,關節囊組織從肩袖撕裂的邊緣游離出來,外側肌腱撕裂的邊緣有新鮮組織生成情況。Bhatnagar等認為此法盡管是黃金標準的檢查,但是關節鏡檢查確實有它的缺點。由于關節鏡檢查的過程是使關節松弛,考慮到關節囊本身軟弱,所以使這個過程增加難度。因為此法是侵入性的,因此帶有小風險的并發癥,如感染、損傷鄰近結構(肌皮的神經或關節軟骨)和液體外滲。所以其多用于手術治療,在手術時同時作出診斷,并不會單純應用關節鏡進行診斷。

             3.肩袖損傷的治療

             3.1非手術治療

             (1)一般治療

             張幸勇等與趙昆認為一般治療主要是保護受損部位,忌反復運動,注意休息,避免加重肩袖損傷,減少疼痛發生。通常口服非甾體抗炎藥或中成藥,非甾體抗炎藥可抗炎鎮痛,中成藥具有舒筋活血、消腫止痛作用,兩者均可緩解疼痛;外用膏布貼劑,因其直接作用于病變處,可迅速緩解疼痛。

             (2)肩關節注射治療

             Hall與Sharpe等認為將甾體類藥物聯合局部麻醉藥進行肩關節注射治療,如關節腔內、肩峰下滑囊等,一般可以取得較好療效,因其在不可視條件下,故安全性難以有保障。隨著超聲的發展,它具備可視化、無輻射、便攜性、易操作等優勢,越來越受臨床醫生喜愛。Messina等認為在超聲介導下行肩關節注射治療時,因注射部位不同,所采用的方式也略為不同,患者可采用坐位或臥位,例如在行肩關節肩峰下滑囊注射時,患者采用坐位,醫生位于患者身后,囑患者患側肩部外展并輕微內旋,正常情況下,肩峰下滑囊幾乎不可見,但在急性炎癥時,超聲影像上可見低回聲積液,高回聲囊壁,在慢性炎癥期,影像可見囊壁增厚伴或不伴有積液。

             Lee等認為在超聲引導下進針(長軸),在關節內注入醋酸曲安奈德40 mg聯合1%利多卡因4 ml配成抗炎鎮痛液。曾波等認為在超聲介導下行肩關節注射治療,可動態清晰地觀察體內穿刺針的位置,避免對神經及軟組織的損傷,同時也避免了將藥物誤注入血管的危險。

             (3)康復理療

             運動訓練:趙昆認為在肩袖損傷康復中,手法及運動訓練是常用的治療手段。先鍛煉受損部位關節,嘗試肩關節收展動作,并盡量緩慢增加訓練幅度;再增強肩袖肌肉鍛煉,促進上肢運動能力恢復,并調節關節與肢體協調性,可適當進行負重和投擲訓練,每日3~4次,每次20~30 min。

             物理因子治療:Saboeiro與Pan等認為治療儀發出能量震波進入人體不同組織時會產生各種機械應力,不同的機械應力作用不同,如拉應力可以促進微循環;壓應力改善細胞攜氧能力,達到治療目的。再加上體外刺激可對神經末梢產生超強刺激,降低神經敏感性,減慢傳導、緩解疼痛,在治療軟組織損傷性疼痛時療效顯著。毛利軍等認為超聲波治療法,治療強度大約是在1 W/cm2左右,1次/d,15 min/次。超短波儀的治療也是1次/d,15 min/次。

             肌內效貼:肌內效貼是具有彈性及防水透氣的膠帶,貼扎在皮膚上可持續性使皮膚向特異性方向牽拉,貼布上沒有藥物,所以致敏性較低。Djordjevic等提示肌內效貼是一項較新的治療技術,可減輕水腫,放松肩袖肌,保護軟組織,緩解疼痛,促進損傷恢復,并可在康復期增加關節活動度,加強目標肌的肌力,幫助患者更好地完成康復訓練。

             3.2手術治療

             肩袖損傷的患者首先選擇的治療方式是非手術治療,若非手術治療效果欠佳,再選擇手術治療。目前,肩關節鏡技術在臨床上已廣泛使用,已成為肩袖修復的關鍵技術。手術方式包括單排技術和縫線橋技術,Jeung等認為上述所有手術過程都是在沙灘椅體位下在全身麻醉下進行,單排錨釘固定技術是將錨釘的線沿著肩袖矢狀面固定;雙排縫線橋技術是在內排由1~2顆錨釘的縫線以水平褥式穿過肌腱并打結,將縫線尾部穿過外排壓線釘后,將外排釘在肩袖外側止點位置打入肱骨大結節處。

             朱雪坤等認為單排錨釘固定技術中,錨釘在肱骨大結節表面,肩袖與骨面呈點接觸,無法實現解剖愈合。錨釘于韌帶止點處固定,應力較集中,易發生再撕裂。李進選等說明雙排縫合橋修補技術通過將內排錨釘置于愈合區軟骨邊緣,而外排錨釘固定在愈合區外的皮質骨區,這樣便增加接觸面積,因為內外排縫線以橋連接呈交叉狀,將肩袖壓于骨面,這樣起到均勻加壓腱骨愈合區,從而降低了再撕裂概率。Jeong等研究將全或部分肩袖撕裂患者415例行單排技術或縫線橋技術,采用疼痛視覺模擬量表于術前和術后3、6個月評估肩功能,得出縫線橋技術VAS評分、撕裂率較單排技術低。此外,對于大尺寸的肩袖撕裂,縫合修復后顯示愈合率更好。Kim等在中型和大型肩袖撕裂修復的研究中發現身體質量指數、糖尿病、血脂異常、岡下脂肪浸潤等因素均是肩袖再撕裂的危險因素。

             術后患者需要進行康復訓練。不同時期應進行不同的訓練方式,例如:術后第1日行輕擺運動和三角肌等長練習,術后3周之后行被動活動的伸展運動,術后3個月行加強運動。

             來源:張燕,何云武.肩袖損傷研究進展[J].實用疼痛學雜志,2018,(2):148-151.

      肩袖損傷研究進展

      2019年9月19日 15:09
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